Цистит (инфекция нижних мочевых путей) – воспаление слизистой мочевого пузыря. По современной классификации цистит бывает неосложненный и осложненный.
Наиболее часто в амбулаторной практике встречается неосложненный цистит. Он вызывается грамотрицательными энтеробактериями (в основном, Escherichia coli) и коагулазонегативными стафилококками. Неосложненная инфекция НМП встречается преимущественно у женщин.
Почему острый цистит развивается именно у женщин?
•Короткая и широкая уретра
•Близость уретры к резервуарам инфекции – анальному отверстию и влагалищу
•Активная половая жизнь
•Гинекологические заболевания (ВЗОМТ, гормональные нарушения)
•Контрацепция спермицидами
Какие факторы делают инфекцию мочевых путей осложненной?
•Пожилой возраст
•Мужской пол (инфекция нижних мочевых путей всегда является априори осложненной у мужчин)
•Количество остаточной мочи более 100 мл
•Беременность
•Нарушение проходимости мочевых путей
•Камни в мочевых путях
•Аномалии мочевых путей
•Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
•Госпитальная инфекция
•Катетер или дренаж в мочевых путях
•Трансплантированная почка
•Азотемия
•Сахарный диабет
•Иммуносупрессивное состояние.
Признаки цистита: резь и боль при мочеиспускании, частые ложные позывы, температура до 37,5 гр С.Есть одно непреложное правило: если у пациентки температура выше 38 гр, это уже не цистит, а, как правило, восходящий острый пиелонефрит.
Какова же вероятность ошибки при постановке такого диагноза? Можно ли принять за цистит что-то другое?
Симптомы цистита неспецифические, они встречаются еще при целом ряде урологической и неурологической патологии - например, гиперактивном мочевом пузыре, камнях мочевого пузыря и мочеточника, мочекаменной болезни, злокачественных опухолях мочевого пузыря, нейрогенной патологии, стриктурах уретры, инородных телах мочевого пузыря. Разобраться со всеми симптомами и правильно поставить диагноз может только врач уролог.
Когда надо пациента отправить к урологу? И какой симптом требует абсолютной госпитализации больного?
К урологу пациента или пациентку надо отправить при резях и болях при мочеиспускании, при наличии чувства неопорожненного мочевого пузыря, крови в моче (это может быть просто окрашенная кровью моча, прожилки крови, или моча в виде «мясных помоев»). Кровь в моче у мужчин является абсолютным показанием для госпитализации в урологическое отделение!
Отсутствие положительной симптоматики на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 часов также требует отнесения заболевания к разряду осложненных.
Как обследовать пациентку с циститом?
Алгоритм обследования при остром цистите:
•ОАМ – cito!
•УЗИ почек и мочевого пузыря – cito!
•Время обследования: 30 минут
•Консультация врача общей практики: 15 минут
Алгоритм обследования при рецидивирующем цистите:
•ОАМ
•Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
•Анализы на ИППП (пациентке и ее партнеру)
•УЗИ почек и мочевого пузыря
При повторяющейся гематурии у женщин и даже однократного эпизода гематурии у мужчин, особенно старше 40 лет, показано углубленное обследование – КТ или МРТ малого таза, цистоскопия с биопсией из подозрительных участков.
Обязательна ли при лечении цистита антибиотикотерапия?
Антибактериальная терапия обязательна при лечении цистита. Но, разумеется, ее должен назначать только врач уролог, на основании результатов обследований – анализы на ИППП, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, общего анализа мочи. В ургентных (экстренных) случаях пациентке может быть предложено сдать анализы, и сразу, не дожидаясь их результатов, может быть назначена, эмпирическая терапия. После получения результатов при необходимости она подвергается коррекции.
Чем лечить цистит?
Многие препараты, которые ранее традиционно рекомендовались (5-НОК, нитроксолин, палин, левомицетин и т.д.) не применяются в настоящее время в современной урологии. Уже доказана нечувствительность микроорганизмов к данным препаратам. Препаратами выбора являются фосфомицина трометамол, фуразидина калиевая соль, нитрофураны. Альтернативой являются фторхинолоны, цефалоспорины 2-3го поколений.
Каковы наиболее частые последствия недолеченного цистита?
Недолеченный или неправильно леченный цистит, существующие длительное время, могут привести к ряду патологических состояний:
- хронический цистит
- гиперактивный мочевой пузырь
- восходящий пиелонефрит
- лейкоплакия мочевого пузыря
Все эти состояния сопряжены с изматывающим симптомами – учащенным мочеиспусканием, резями и жжением при мочеиспускании, болями внизу живота, болями во время полового акта. Все это значительно снижает качество жизни женщины, нарушает ее трудоспособность, сексуальную жизнь.
Причины неэффективности антимикробной терапии при остром цистите:
•Наличие осложняющих факторов – чаще всего, мочекаменной болезни и сахарного диабета;
•Устойчивость уропатогена к антибиотику – например, при применении антибиотиков, которые «не работают» в России (аминопенициллинов, цефалоспоринов I поколения, ко-тримоксазола);
•Низкая приверженность пациентов к лечению (назначение препаратов, требующих нескольких приемов в сутки);
•Рецидивы инфекции;
•Прием препаратов низкого качества (например, приобретение больным контрафактного антибиотика);
•Несовместимость антибиотика с пищей или другими препаратами (прием фторхинолонов с антацидами, поливитаминами, препаратами железа, кальция, молоком).
Врез: Устойчивость уропатогенов к ампициллину/амоксициллину в России высока и составляет 33,1-43,3%.
Особым состоянием является бессимптомная бактериурия. Это – 2 последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи (более 105 степени КОЕ/мл), при которых выявлен один и тот штамм возбудителя. Клинические проявления заболевания при том отсутствуют.
Важное значение бессимптомная бактериурия имеет у беременных женщин – как в плане определения, так и в плане лечения. Лечение в данном случае обязательно, т. к. оно уменьшает риск развития пиелонефрита на поздних сроках беременности на 75%, снижает риск преждевременных родов, неонатальной смертности, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г).
Согласно Национальным рекомендациям (2012 г) бессимптомная бактериурия не требует дополнительного обследования и лечения у:
•Детей
•Небеременных женщин
•Пациентов с диабетом
•Пациентов с постоянным уретральным катетером,
если у них отсутствуют специфические симптомы ИМП или системной инфекции.
Не назначают беременным: сульфаниламиды, триметоприм, аминогликозиды, тетрациклины, нитрофурантоин (в 1 триместре).
При лечении беременных женщин с инфекцией нижних мочевых путей необходимо контролировать состояние верхних мочевых путей (почек) путем выполнения ультразвукового исследования. Расширение чашечно-лоханочной системы является показанием для направления беременной женщины на консультацию к урологу. Как правило, при значительном расширении ЧЛС, нарушении уродинамики показано дренирование верхних мочевых путей. Пациентке выполняется или пункционная нефростомия, или стентирование мочеточника. Дренирование сохраняется до родов и раннего послеродового периода.
Врачи амбулаторной практики часто сталкиваются с инфекцией нижних мочевых путей у женщин старшего возраста, которые вступили в перименопаузальный период (старше 45-50 лет). Фоном развития воспалительных изменений в этом случае являются атрофические изменения уротелия, которые развиваются вследствие снижения уровня эстрогенов в организме. Поэтому стандартная антибактериальная терапия у этой категории пациенток должна быть дополнена местным применением эстрогенсодержащих препаратов. Конечно, заместительная гормонотерапия назначается после исключения гиперпластических процессов в молочных железах, половых органах, щитовидной железе. Если, несмотря на адекватное лечение, симптомы у женщины сохраняются, необходимо направить ее к урологу для более детального обследования.
